Диагностика бесплодия у мужчин

Для выяснения причины бесплодия в паре, необходимо обследование обоих половых партнеров, как мужчины, так и женщины. Обследование женщины проводит врач гинеколог. Обследование мужчины проводит врач уролог или андролог. Обследованием и лечением пары занимается врач репродуктолог. Здесь мы поговорим об обследовании мужчин.

В начале обследования пациента с предположительным диагнозом "бесплодие", врач проводит клинический опрос, затем выдаёт мужчине анкету для заполнения, в которой , как правило, содержатся следующие вопросы:

• Возраст;
• Длительность брака в том числе без предохранения;
• Профессия;
• Работа с вредными факторами (краской, химикатами, повышенными температурами, излучением и пр.);
• Есть ли родные дети или были случаи зачатия;
• Если было зачатие у партнерши, делали аборт или был срыв беременности;
• Сколько времени не получается зачатие?
• Как часто имеют место половые контакты без предохранения?
• Насколько активна половая жизнь и достаточна ли эрекция для проведения полового акта?
• Определяете дни овуляции или нет?
• Делали ли Вы ранее спермограмму? (желательно её наличие);
• Лечились ли Вы раньше по поводу бесплодия, как долго и какие препараты принимали?
• Перенесенные заболевания половой системы (эпидидимит, орхит, простатит, везикулит, колликулит и др.);
• Перенесенные заболевания передающиеся половым путём (гонорея, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, кандидоз, герпес и пр.);
• Наличие хронических заболеваний в том числе эндокринных (гепатит, цирроз печени, хроническая пневмония, болезни почек, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, и пр.);
• Перенесенные инфекционные и вирусные болезни (паротит, тиф, малярия, бруцеллёз и пр.);
• Перенесенные операции в области половых органов, по поводу водянки, варикоцеле, паховой грыжи,
• крипторхизма и пр.;
• Указать наличие травм половых органов, спинного или головного мозга;
• Приём лекарственных препаратов антибиотиков, мочегонных, сердечных, гормональных, витаминов, биодобавок и др.;
• Указать характер питания, голодание или недостаточное питание;
• Вредные привычки алкоголь, курение, наркотики;
• Образ жизни подвижный, сидячий;

Эти вопросы - не простое любопытство. Они изначально могут помочь доктору установить причину бесплодия у мужчины.

После опроса врач проводит осмотр пациента, во время которого можно выявить: варикоцеле, симптомы гипогонадизма, а так же определить наличие других видимых симптомов наследственных, хромосомных болезней.
Врач должен провести пальпацию мошонки, при пальпировании можно установить наличие или отсутствие одного или обоих яичек, определить размеры яичек. Если размеры яичек маленькие, значит, есть их недоразвитие, если оба или одно яичко слишком больших размеров, можно заподозрить водянку яичек. Так же при пальпации определяется варикоцеле, кисты придатка яичка и семенного канатика, степень развития семявыносящего протока.

Все пациенты обязательно должны пройти общеклинические обследования, общие анализы мочи и крови, в которых можно выявить общее воспаление в организме или же воспаление в органах мочеполовой системы.

Также проводится цитологическое и бактериологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков, на наличие воспаления и инфекции.

Самым важным и первым анализом в определении бесплодия у мужчины является спермограмма, которая показывает количество сперматозоидов в сперме, их строение, подвижность и много других факторов.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
Спермограмма является ВАЖНЫМ, НО НЕ ЕДИНСТВЕННЫМ анализом для мужчин.

Подготовка к сдаче спермограммы

Очень важно соблюдать правила сдачи спермограммы, поскольку сперматозоиды очень чувствительны к любому влиянию. Далее будут описаны правила подготовки к сдаче анализа и возможные последствия их невыполнения (выраженные в показателях спермограммы).

1. Воздержание от половых контактов и эякуляции, желательно 2-3 дня.
Если воздержание будет меньше, концентрация сперматозоидов в сперме может быть понижена, если воздержание будет больше 2-3 дней, может определяться старение сперматозоидов, ухудшение подвижности и увеличение патологических форм.

2. Желательно отказаться от употребления алкоголя, за 10 дней до сдачи спермограммы.
Алкоголь уменьшает подвижность сперматозоидов и нарушает их морфологию.

3.Если мужчина связан с вредными профессиональными факторами, рекомендовано ограничить их влияние на организм, в период обследования.

4. Если мужчина переболел острым инфекционным или вирусным заболеванием, которое сопровождалось повышением температуры тела, исследование спермограммы желательно проводить не ранее чем через месяц.
Мужчины регулярно, посещающие сауны, бани и любители горячих ванн должны воздержаться от повышенных температур за 10-20 дней до сдачи спермограммы.
Температура отрицательно влияет на пожвижность и живучесть сперматозодов.

5. Нежелательно физическое и психическое переутомление, а так же стрессы за неделю до сдачи спермограммы;

Спермограмму впервые желательно сдавать 2-3 раза в месяц, так как показатели эякулята очень вариабельны и могут изменяться в течение недели. Если мужчина сдаёт спермограмму несколько раз, желательно, чтобы период воздержания был во всех случаях одинаковым, для более стабильной картины спермограммы.

Как сдаётся спермограмма

Сперму получают путём мастурбации. Желательно сдавать эякулят в медицинском учреждении, специально подготовленной комнате, в таком случае материал сразу попадает в лабораторию, отсутствует возможность повреждения сперматозоидов и загрязнения спермы.
Нельзя сдавать анализ спермы путём прерванного полового акта, так как первая и самая информативная порция может не попасть в тару для сбора материала.
Во время мастурбации не желательно использовать какие-либо смазки лубриканты, моющие средства, мази и крема, так как они могут повреждать сперматозоиды.

В тару для сбора спермы должен попасть весь объём эякулята.
Для сбора спермы желательно использовать одноразовые стерильные пластиковые контейнеры. Использование презервативов нежелательно в связи с пагубным действием смазки на сперматозоиды.

После сдачи спермы, эякулят необходимо сразу же транспортировать в лабораторию, при транспортировке материал должен находиться в тепле (температура не ниже 36 градусов). К контейнеру должна прилагаться записка с указанием, даты, фамилии имени отчества пациента, года рождения, адреса, точного времени эякуляции.

После получения результата спермограммы из лаборатории, доктор анализирует показатели, при этом руководствуясь нормальными показателями, определяя отклонения от нормы.

Ниже приведены нормальные средние показатели спермограммы, по данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), а так же расшифровка к ним.

1. Общий объем эякулята должен быть не менее 2 мл.;
2. Цвет эякулята, сероватый, но может быть белого или желтоватого цвета, желтый цвет бывает при приеме витаминов, наличии гноя в сперме, желтухе. Красный или бурый цвет спермы (гемоспермия) появляется при присутствии в эякуляте эритроцитов и может быть симптомом опухоли, камней в простате, травме половых органов, наличии инфекции в половых путях;
3. РН эякулята (кислотность спермы)- в норме 7.2 и более, при РН более 7.8 у мужчины можно заподозрить воспаление половых желез;
4. Время разжижения спермы не должно превышать 60 минут. Если сперма после часа всё же вязкая, сперматозоиды теряют энергию и подвижность, не могут добраться до яйцеклетки;
5. Вязкость спермы - определяется по длине нити, которую образует сперма до отрыва капли при стекании с пипетки. Мужчины, у которых длина нити превышает даже 0.5 см, имеют сниженную способность к зачатию;
6. Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята должно быть не менее 20 миллионов. Верхняя граница не ограничена;
7. Общее количество сперматозоидов во всем объеме эякулята, более 40 миллионов, верхняя граница не ограничивается ;
8. Подвижность сперматозоидов оценивается по четырём группам:

• Активноподвижные с прямолинейным движением (А);
• Малоподвижные с прямолинейным движением (В);
• Малоподвижные с колебательным или вращательным движением (С);
• Неподвижные (Д).

В норме должно быть не менее 25% сперматозоидов типа А или не менее 50% типа А+В;
9. Морфология (строение сперматозоидов) согласно рекомендации ВОЗ. В норме содержание сперматозоидов в эякуляте с нормальным строением и пригодных к оплодотворению должно быть не менее 15%. согласно рекомендации ВОЗ
9-2. Морфология по Крюгеру (имеющая более строги критерии оценки, чем ВОЗ): При оценке результатов анализа на морфологию по Крюгеру, нормой считается количество сперматозоидов идеальных форм - 14% и более.
10. Количество живых сперматозоидов в норме не менее 50%. Если живых сперматозоидов меньше 50% – это некроспермия и является результатом токсических воздействий.
11. Агглютинация (склеивание) и агрегация (скучивание) сперматозоидов, в норме быть недолжно. Обычно вызвана иммунными нарушениями и наличием антиспермальных антител.
12. Лейкоциты, должно быть не больше 3-4 в поле зрения (1*106 ), если их больше это пиоспермия, которая указывает на наличие воспаления в половых органах мужчины.
13.Эритроциты в норме должны отсутствовать, если они есть – это симптом опухоли, камней в простате, травмы, везикулита, колликулита;
14. Липоидные тельца (лецитиновые зёрна) мелкие, блестящие включения, содержащиеся в простате. Придают эякуляту опалесцирующий вид. В норме их должно быть много, при хронических простатитах их количество уменьшается;
15. Кристаллы Бетхера - состоят из спермина и фосфата, определяются в охлаждённой сперме, бесцветные имеют удлинённую или звёздчатую форму. Количество их увеличивается при аспермии;
16. Амилоидные тельца - имеют слоистое строение, в норме их быть недолжно. Появляются при застойных процессах в простате.

Патологические показатели спермограммы:
Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов ниже нормы;
Астенозооспермия — подвижность сперматозоидов ниже нормы;
Тератозооспермия — морфология (строение) сперматозоидов ниже нормы;
Азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте;
Аспермия — отсутствие эякулята;
Иногда термины олигозооспермия, астенозооспермия и тератозооспермия при наличии соответствующих отклонений в эякуляте могут быть объединены в одно слово, например: олигоастенотератозооспермия, астенотератозооспермия и т. п.

Олигоспермия — объем эякулята ниже 2мл;
Лейкоцитоспермия (лейкоспермия или пиоспермия) — концентрация лейкоцитов выше 3-4 в поле зрения;
Акиноспермия (акинозооспермия) — полная неподвижность сперматозоидов;
Некроспермия (некрозооспермия) — отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте;
Криптоспермия (криптозооспермия) — предельно малое количество сперматозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом;
Гемоспермия — присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте.

Диагностика иммуннологического фактора бесплодия включает MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction), показывающий процент покрытых антиспермальными антителами сперматозоидов и ИФА - титр антиспермальных антител в сыворотке крови мужчины и его половой партнерши. В норме Антиспермальные антитела менее 50 % сперматозоидов, ассоциированных с АСАТ, выявленных методами MAR, либо ImunnoBeat.
Антиспермальные антитела разделяются на:
Сперматоагглютинирующие - такие, которые нарушают полярность сперматозоидов и приводят к их склеиванию;
Сперматоиммобилизирующие, нарушают подвижность сперматозоидов;
Сперматотоксические, разрушающие сперматозоиды;

Биологические пробы определения причины бесплодия

Посткоитальный тест (ПКТ) (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского) - тест, который позволяет предположить иммунологическую несовместимость между спермой мужа и цервикальной слизью женщины. При проведении посткоитального теста предполагается оценка качества цервикальной слизи по 5 параметрам: объем, вязкость, растяжимость, кристализация и клеточность.
Тест проводится в овуляторные дни при цервикальном числе равном 10 баллам, забор материала осуществляется не менее чем через 4 часа после коитуса. Отдельными туберкулиновыми шприцами аспирируют влагалищное содержимое из заднего свода (для подтверждения интравагинальной эякуляции), затем слизь из наружной и внутренней части цервикального канала (не менее 1 мл). Определяют рН содержимого, затем материал помещают между покровными стеклами и исследуют под микроскопом при 400 кратном увеличении.

Оценка посткоитального теста:
Положительный тест - наличие 10 и более подвижных сперматозоидов в поле зрения с активно-поступательными движениями.
Сомнительный тест - менее 10 подвижных сперматозоидов с движением вперед.
Отрицательный тест - сперматозоидов в слизи нет или они неподвижны, либо характеризуются маятникообразным движением.

Проба Курцрока-Миллера используется для выявления того, мужчина или женщина с нарушением. Методика основана на том, что в норме слизь шейки матки пропускает подвижные и нормальные сперматозоиды в канал шейки матки, сохраняет их подвижность в течение нескольких часов и дней. Различают два варианта этого теста: прямой тест и перекрестный тест.

Первый вариант пробы (во многом похож на посткоитальный тест):
В день овуляции проводится забор цервикальной слизи у женщины. Материал помещают на предметное стекло и наносят каплю спермы партнера и соединяют ее со слизью шейки матки. Препарат в течение 6 часов выдерживается в термостате при температуре 37 градусов. При этом время от времени проводят микроскопию препарата. Возможны следующие варианты исследования:
- Сперматозоиды не проникают в цервикальную слизь. Данная ситуация может быть связана с невосприимчивостью цервикальной слизи к сперматозоидам;
- Сперматозоиды проникают, но теряют подвижность и быстро погибают. В этом случае также бесплодный брак связан с нарушениями и у женщины, и у мужчины;
- Сперматозоиды проникают в цервикальную слизь, и большая их часть сохраняет подвижность в течение 6 часов после начала пробы. В этом случае причина бесплодного брака, скорее всего, связана с мужским фактором.

При отрицательной пробе Курцрока-Миллера, проводят перекрестный пенетрационный тест (проба Буво-Пальмера).
Биологические пробы, используемые в тесте по Буво-Пальмеру, сопоставляют таким образом, что в первом варианте используют сперму мужа и шеечную слизь женщины-донора, а во втором варианте – цервикальную слизь жены и сперму донора.
1 этап: Цервикальной слизи у женщины, собранная в день овуляции помещается предметное стекло, наносят каплю донорской спермы (с достоверно доказанной фертильностью) и соединяют ее со слизью шейки матки. Препарат в течение 6 часов выдерживается в термостате при температуре 37 градусов. При этом время от времени проводят микроскопию препарата. Возможны следующие варианты исследования: если донорские сперматозоиды не проникают в цервикальную слизь, то можно предполагать, что причина бесплодия заключается в мужчине.
2 этап: Сперматозоиды обследуемого мужчины помещают в донорская цервикальную слизь (рожавшей здоровой женщины, с достоверно доказанными данными о том, что она имеет нормальную восприимчивостью к сперматозоидам). Если сперматозоиды не проникают в донорскую цервикальную слизь, то можно предполагать, что причина бесплодия заключается в мужчине.
Если сперматозоиды мужа приникнут в донорскую слизь, то отрицательные тесты связаны с наличием патологии у жены. Если в шеечную слизь проникают сперматозоиды донора, следовательно, несостоятельна сперма мужа.

Диагностическая значимость указанных тестов не позволяет полностью исключить возможность наступления беременности.

При неясной причине бесплодия может быть назначено биохимическое исследование эякулята и определение состав семенной плазмы, данное исследование показывает работу таких органов как простата, семенные пузырьки, придатки яичек (определяют уровень фруктозы, инозита, простагландинов, лимонной кислоты, нейтральной альфа - гликозидазы, простатической кислой фосфатазы, цинка, магния, кальция).

Если врач заподозрил у пациента наличие эндокринных нарушений, необходимо определение гормонов крови: тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ). При необходимости исследуются другие гормоны, гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и пр.

Обязательное обследование на инфекции передающиеся половым путём: гонорею, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, сифилис, ВИЧ.

Генетическое обследование врач назначает, в том случае, если в сперме отсутствуют сперматозоиды (азооспермия), наблюдается выраженное нарушение строения сперматозоидов (патоспермия), а так же если отмечается незначительное количество сперматозоидов в сперме (олигозооспермия).

Из функциональных методов исследования проводится: УЗИ, ТРУЗИ предстательной железы и УЗИ органов мошонки с помощью таких исследований можно определить: признаки простатита, камни, кисты в простате, наличие или отсутствие яичек в мошонке, варикоцеле, водянку яичек, кисты яичка, придатка, канатика др.

Термография мошонки проводится для определения ранней степени варикоцеле, а так же кист яичка и придатка.

Если у пациента в сперме отсутствуют сперматозоиды, объём яичек нормальный, а концентрация ФСГ в норме, больному необходимо провести тестикулярную биопсию яичка.

При подозрении на непроходимость семявыносящих путей, проводится рентген-исследование придатка и семявыносящего протока (вазография) с контрастным веществом.

Если определяется выраженный дисбаланс половых гормонов выполняется рентгенограмма черепа в 2-х проекциях (МРТ или КТ) и турецкого седла при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарную недостаточность.

После того, как врач с помощью обследований выясняет вид и причину мужского бесплодия, необходимо выбрать правильную тактику лечения данной проблемы.

Уважаемые читатели, врачи и пациенты!
Обратите внимание, что лечение назначается ПОСЛЕ ПОЛНОГО обследования, а не ПОСЛЕ ПЕРВОЙ СПЕРМОГРАММЫ.

Подробнее о методах исследования спермы читайте в статье "Спермограмма: клиническое исследование эякулята".